医险结合如何发力？ “先看病后付费”提升患者体验感

人们到医院看病，都曾有过类似的经历：无论是就诊、检查还是取药，都得反复排队缴费，尤其是碰上就医高峰时段，每次看病都得耗费大半天时间甚至更久，效率低下，苦不堪言。

能否先看病后付费？

(资料图)

《金融时报》记者了解到，去年6月以来，泰康同济（武汉）医院面向泰康养老保险股份有限公司（以下简称“泰康养老”）的客户开启了HMO商保直赔（以下简称“商保直赔”）服务，全链打通医保、医院、商保三大系统，让许多患者感受到了全新便捷、有温度的医疗健康服务。

门诊、住院一站式实时赔付

在泰康同济（武汉）医院，门诊患者入院后，可以直接在人工窗口挂“先诊疗后付费”号，并做商保直赔登记，接诊医师开具的检验、检查或处方都无需先行缴费操作，可径直前往相关诊室接受检查、检验或前往药房取药，待所有诊疗都结束后，患者只需再次来到人工窗口同时进行医保、商保的实时结算。

据记者了解，这种“先诊疗后付费”的服务不仅限于门诊患者，住院场景同样适用。泰康养老的客户在泰康同济（武汉）医院住院，只需在住院登记窗口做简单登记，无需缴纳住院押金和抵押证件。在住院期间，患者也不用自行垫付费用，只需在出院时前往结算窗口，进行一站式医保、商保实时结算，支付个人自费部分后便可顺利出院。

谈及推出商保直赔服务的初衷，泰康养老保险运营部核赔管理资深专家、HMO商保直赔项目经理刘庆贺表示，“传统理赔通常是事后报销，流程比较复杂，要提供很多票据，保险公司也要对这些票据进行审核、对数据进行处理，这就造成客户的服务体验感不太好。泰康有了实体医疗资源后就想对传统的理赔报销方式做一些变革和创新，所以才有了商保直赔这样一整套服务。”

商保直赔与传统的商业保险理赔有很大的不同，据泰康同济（武汉）医院有关负责人介绍，根据传统的商保理赔流程，商保患者在院内就诊时，需要提前联系保险公司报案，门诊、住院费用需要自己先垫付，待出院后再将病历等一系列单据资料递交给保险公司。由于是事后审核，一般需要3天至30天左右才能获得赔付，商保直赔服务改变了传统直赔服务需要客户在自有客户端或第三方客户端进行报案或申请的模式，通过与医院HIS系统直连直通，实现客户诊疗数据的实时交互。

商保直赔项目上线以来，受到患者广泛好评。目前，开通“先诊疗后付费”HMO商保直赔创新服务的企业已经有11家，覆盖员工人数近5万人，累计直赔结案近10000件。

医险联动提升医疗服务质量

近年来，得益于政策面对涉足医疗健康产业给予的大力支持，保险企业正在成为社会资本办医的重要参与方之一。

2019年6月，国家卫健委、银保监会等10部门联合发布的《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》提出，鼓励商业保险机构与社会办医联合开发多样化、个性化健康保险产品，与基本医疗保险形成互补，同时也鼓励商业保险机构投资社会办医。2020年初，银保监会等13部门联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，明确支持保险资金投资健康、养老等社会服务领域。

作为险资兴办的高品质三级医院，泰康同济（武汉）医院一直在探索“医险结合”的新模式，力求给患者提供优质的医疗服务。

在泰康同济（武汉）医院党委书记、副院长柯贤军看来，医疗和养老行业有一个共同特点，即投资量大、回报周期长、回报率比较低。因此，在国内市场能真正把险资办医战略落地实施并非易事，若没有保险企业对战略布局的坚定信心以及各方面资源对医院的赋能和持续“输血”是很难办到的。

业内人士认为，保险企业投资医疗产业优势凸显。在负债端，商保可在建设多层次社会保障体系中发挥重要补充作用；在投资端，保险资金与医疗投资具有高度匹配性；在产品端，保险与医疗建立联动，能实现多方共赢。

那么，在医险结合的模式中，医院又如何反哺保险企业呢？柯贤军说，“过去卖保险是卖一张保单，如医疗险与养老险都属于虚拟产品。而现在虚拟的保险产品被实体化了。比如，消费者买了泰康的医疗险产品，不仅有一张保单，还可以享受其背后所附加的一系列医疗服务和就医体验的升级。其中可能包括，外在的更为宽敞明亮和舒适的医院环境以及内在的高效和便捷的就医服务等。”简言之，一个实体医院对保险企业最大的赋能，就是把医院作为超级体验中心，让大家真正了解到“医疗+保险服务”究竟是什么样的模式。

据刘庆贺透露，泰康养老目前正在与知名三甲医院探讨医险合作模式，结合医院端的创新需求，通过医险融合方式为医院的患者或者企业客户提供服务。“我们希望能通过泰康体系内的运作形成产品化、模式化，可复制可推广的方案。另外，也希望体系外有创新意识和愿意去做医险结合的医院共同参与其中，让更广泛的就医人群获益。”刘庆贺说。

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